EXPERTO EN NUTRICIÓN Y PLANIFICACIÓN DIETÉTICA
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN TÍTULO PROPIO CURSO 2008-09

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Instrucciones para la correcta cumplimentación de la solicitud
Cumplimente todos los datos de esta solicitud y envíenosla por correo postal o e-mail. Si va a enviarla por correo postal, le recomendamos que nos la adelante por fax al número 91 541 51 95. Además, debe hacernos llegar la documentación que le indicamos a continuación, por correo postal: fotocopia del DNI o pasaporte, fotocopia compulsada del título de licenciado o diplomado y currículum vitae. Si su título ha sido expedido fuera de España o es estudiante de 2º ciclo, debe contactar con nosotros para indicarle como ha de presentar su documentación acreditativa.

Envío de la documentación: Apartado de Correos 08012 (no poner titular). 28080 Madrid. Ref. Experto Nutrición UCM.
Secretaría del curso
Para resolver cualquier duda, póngase en contacto con nosotros: teléfono: 91 541 08 00. Fax: 91 541 51 95 (de L a J de 9:30h a 18:30h y los V de 9:30h a 15:00h). Correo electrónico: secretaria@cursoscoinsa.com
Datos personales
[*] Campos obligatorios. Estos datos han de escribirse exactamente igual que en su documento de identidad.
Identificación1* Tipo id2 (D/P/T)*
Apellido 1º* Apellido 2º* Nombre*
Sexo (V/M)*
Nacionalidad*
Fecha nac. (DD-MM-AAAA)*
Localidad nac.* Código Provincia nacimiento3*
País nac.* Código país (cumplimentar en Secretaría)
1La identificación es el número de DNI (con la letra), pasaporte o tarjeta de residencia.
2
Tipo id: D: DNI, P: Pasaporte, T: Tarjeta de residencia.
3Código provincia:
01 Álava
02 Albacete
03 Alicante
04 Almería
05 Ávila
06 Badajoz
07 Baleares
08 Barcelona
09 Burgos
10 Cáceres
11 Cádiz
12 Castellón
13 Ciudad Real
14 Córdoba
15 La Coruña
16 Cuenca
17 Gerona
18 Granada
19 Guadalajara
20 Guipúzcoa
21 Huelva
22 Huesca
23 Jaén
24 León
25 Lérida
26 La Rioja
27 Lugo
28 Madrid
29 Málaga
30 Murcia
31 Navarra
32 Orense
33 Asturias
34 Palencia
35 Las Palmas
36 Pontevedra
37 Salamanca
38 Tenerife
39 Cantabria
40 Segovia
41 Sevilla
42 Soria
43 Tarragona
44 Teruel
45 Toledo
46 Valencia
47 Valladolid
48 Vizcaya
49 Zamora
50 Zaragoza
51 Ceuta
52 Melilla
99 Extranjero
Datos de contacto
Dirección* Número* Localidad*
Provincia* CP* País*
E-mail* Teléfono 1* Teléfono 2
Datos académicos
Acceso4 (L/D/E/F)* Titulación*
Universidad* País*
4Acceso: L: Licenciado, D: Diplomado, E: Extracomunitario, F: Faltan créditos para finalizar (menos de 15).
Otros datos de interés
Persona con la que ha gestionado la inscripción a este curso
¿Por qué medios ha obtenido información sobre este curso?
Anuncio en revistas especializadas Web de COINSA
Facultad/escuela Carta y folleto a mi domicilio
Colegio profesional Llamada telefónica
Compañero o amigo Web de la UCM
Correo electrónico
Buscador de internet:
Otros (indicar cual):
Observaciones y sugerencias:
Datos económicos
(Estas condiciones de pago, exentas de gastos de gestión, son válidas si reservas ahora tu plaza. Válido por tiempo limitado).
Paso 1. Reserva de plaza de 300 €5 mediante ingreso bancario en la cuenta de La Caixa:
             Titular: Consultores de Información y Salud
             Número de cuenta: 2100-4922-11-2200040174
             Referencia: Experto Nutrición UCM + nombre del alumno
Paso 2. Resto de matrícula: 1.480 € mediante recibo domiciliado. Elija una de las siguientes opciones:
   2.1. En un solo recibo de 1.480 € que se le girará unos 20 días antes del inicio del curso.
   2.2. En tres recibos domiciliados mensuales de 494 €/cada uno, que empezarán a girarse unos 20 días antes del inicio del curso.
   2.3. En cinco recibos domiciliados mensuales de 297 €/cada uno, que empezarán a girarse unos 20 días antes del inicio del curso.
Desde Secretaría nos pondremos en contacto con usted para que nos facilite los datos bancarios de la cuenta por la que quiere que le giremos los recibos.
5Este ingreso es imprescindible para confirmar la reserva de la plaza en el curso; sin su constancia no se garantiza la misma. En caso de que el alumno no sea admitido en el curso, este importe le será devuelto.
Datos de la factura (cumplimentar en caso de que sea diferente a los datos del alumno)
Titular Teléfono
CIF/NIF Dirección completa